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¿TIENES ALGUNA DE ESTAS ENFERMEDADES?
Trastorno renal
Dislipidemia p ej. Colesterol alto
Diabetes
Trastornos de sueño crónico
Trastornos de presión arterial
No aplica
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¿CUÁL ES TU OBJETIVO?
Construir masa muscular
Definición muscular
Disminución de talla (pérdida de peso)
Mantenerse saludable (en forma, vitalidad y rendimiento)
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DATOS PERSONALES
Nombre
Correo
Télefono
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Sexo
Másculino
Femenino
¿ESTÁS EMBARAZADA?
Si
No
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DATOS GENERALES
¿CUÁL ES TU EDAD?
¿CUÁL ES TU PESO?
¿CUÁL ES TU ALTURA?
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¿CUÁNTAS HORAS DUERMES AL DÍA?
Más de 6
Menos de 6
¿SUELES ESTAR AGOTADO?
Muy poco
A veces
Con frecuencia
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¿CUÁL ES TU ACTIVIDAD FÍSICA EN EL DÍA?
Sedentario nada de ejercicio
Actividad ligera ejercicio 2-3 días/semana
Actividad moderada ejercicio 4-5 días/semana
Actividad intensa ejercicio 6 días/semana
Actividad extrema ejercicio diario
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¿ERES VEGANO O VEGETARIANO?
No
Vegano
Vegetariano
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SI ERES VEGANO O VEGETARIANO, ¿CUÁNTAS PORCIONES COMES DE LEGUMINOSAS AL DÍA?
(Ej. Lenteja, hummus, haba, alubia 1/2tz)
Siempre 6
Menos de 6
Más de 6
No aplica
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¿CUÁNTAS PORCIONES DE CARBOHIDRATOS COMES?
Ej. de una porción: Pan de caja 1 pz, tortilla 1 pz, pasta, papas y arroz ½ tza
De 7-9 porciones al día
1 porción al día o menos
Más de 13 porciones al día
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¿CUÁNTAS PORCIONES DE VERDURA COMES AL DÍA?
Ej. de una porción: verdura cruda, espinacas, apio 1 tza, verdura cocida zanahorias, chayote, ejotes ½ tza
Más de 4
Siempre 3 - 4
Menos de 3
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¿CUÁNTAS PORCIONES DE FRUTA TOMAS AL DÍA?
Ej. de una porción: Manzana 1 pz, kiwi 1½ pzas, higos 2 pzas, fresas 1 tza
Más de 2
Siempre 2
Menos de 2
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¿CON QUÉ FRECUENCIA COMES CARNE O POLLO?
Todos los días
3-4 veces por semana
Menos de 3 veces por semana
No consumo
Vegano o vegetariano no aplica
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¿CON QUÉ FRECUENCIA COMES PESCADOS Y MARISCOS?
3 – 4 veces por semana
Mínimo 1 por semana
Muy poco
No consumo
Vegano o vegetariano no aplica
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¿CON QUÉ FRECUENCIA CONSUMES LÁCTEOS?
Ej. de una porción: Leche 1 tza, yogurt 1tza, queso 40g, requesón 3 cdas
Varias veces al día
1 porción al día
Menos de 5 porciones a la semana
Nada
Vegano o vegetariano no aplica
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¿CON QUE FRECUENCIA CONSUMES GRASAS DE ORIGEN VEGETAL O SEMILLAS?
(ej aguacate 1/3, aceite de olivo 1 cucharada, almendras 10 pzs, nueces 6 mitades, cacahuate14 pzas etc.)
Diariamente 6-8 porciones aproximadamente
Menos de 5 veces a la semana
No consumo semillas ni aguacate
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